Contexto da Atualização e o Papel do Stewardship

Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) consolidaram-se como um dos pilares terapêuticos em gastroenterologia. No entanto, a prevalência de prescrição sem indicação formal ou por tempo indeterminado atinge níveis alarmantes, chegando a 60% em algumas coortes. A prática atual exige uma mudança de paradigma: o foco deve migrar da prescrição contínua para uma estratégia de stewardship, onde a indicação, a dose e a duração são reavaliadas periodicamente.

Decisão Clínica: A terapia de manutenção está reservada apenas para condições específicas, como esofagite grave (LA C/D), Esôfago de Barrett, síndrome de Zollinger-Ellison ou pacientes de alto risco gastrointestinal em uso crônico de antiplaquetários ou AINEs.

Riscos Associados ao Uso Prolongado

Embora a causalidade nem sempre esteja estabelecida, a literatura aponta associações consistentes entre o uso crônico de IBPs e eventos adversos. O clínico deve estar atento a sinais de alerta em pacientes em terapia de longo prazo:

  • Infecções entéricas: A hipocloridria reduz a barreira ácida, elevando o risco de infecção por Clostridioides difficile.
  • Alterações metabólicas: O uso prolongado pode comprometer a absorção de micronutrientes, com evidências sugerindo deficiência de vitamina B12, magnésio e ferro.
  • Saúde renal e óssea: Embora os mecanismos sejam debatidos, a literatura aponta para um potencial aumento no risco de doença renal crônica (possivelmente via nefrite intersticial aguda) e um risco moderado, porém relevante, de fraturas osteoporóticas em idosos.

Quando e Como Realizar a Desprescrição

A desprescrição não é uma recomendação de interrupção abrupta para todos, mas sim uma estratégia de redução de risco. Para pacientes com DRGE não erosiva ou dispepsia funcional que completaram o curso inicial de 4 a 8 semanas, a desprescrição é mandatória.

Alerta de Segurança: Ao planejar a desprescrição, é fundamental orientar o paciente sobre o fenômeno do rebote ácido. A hipersecreção ácida rebote pode ocorrer nas primeiras 2 a 4 semanas, sendo frequentemente confundida com recidiva da doença, o que leva ao abandono da tentativa de retirada.

Abordagem Prática na Conduta Médica

Para o sucesso da desprescrição, o prescritor deve adotar uma abordagem estruturada:

  • Avaliação de indicação: Se não houver causa para manutenção, inicie o desmame.
  • Estratégias de step-down: Considere a redução da dose, a transição para uso sob demanda ou a substituição por antagonistas do receptor H2 (anti-H2) em casos selecionados.
  • Educação do paciente: O sucesso do desmame é significativamente maior quando o paciente compreende o plano terapêutico e as expectativas de sintomas leves durante o período de adaptação.
  • Monitoramento: Reavalie o paciente entre 4 e 12 semanas após a intervenção para ajustar a conduta conforme a resposta clínica.

A escolha do IBP também pode ser otimizada em pacientes polimedicados. A pantoprazol, por exemplo, é frequentemente preferida em cenários de alta polifarmácia devido ao seu perfil de menor interação com o citocromo P450, em comparação com outras moléculas da mesma classe.

Referência: Proton Pump Inhibitors (PPIs)—An Evidence-Based Review of Indications, Efficacy, Harms, and Deprescribing. Monica Andrawes, Wessam Andrawes. Medicina, 2025. DOI: 10.3390/medicina61091569