Contexto e Mudança de Paradigma

O donanemab (Kisunla®) representa uma nova classe de anticorpos monoclonais IgG1 que visam a forma N-terminal piroglutamato-modificada da proteína beta-amiloide (Aβ). Diferente de outras terapias da classe, seu mecanismo de ação promove a depuração de placas amiloides maduras, permitindo, inclusive, a interrupção do tratamento uma vez alcançada a depuração radiológica. A aprovação deste fármaco marca uma mudança significativa no manejo da doença de Alzheimer (DA) em estágios precoces, exigindo dos prescritores um rigoroso protocolo de seleção e monitorização.

Critérios de Elegibilidade e Seleção de Pacientes

A indicação terapêutica restringe-se a pacientes com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ou demência leve devido à DA (Estágios Clínicos 3-4, MMSE 20-30). A confirmação diagnóstica por biomarcadores (PET amiloide ou análise de líquor) é mandatória. O uso de PET tau não é exigido para elegibilidade, embora possa auxiliar na estimativa do benefício clínico.

Ponto de atenção: A avaliação clínica deve descartar outras etiologias. Pacientes com demência moderada a grave (Estágio Clínico ≥ 5) ou com evidências de doenças vasculares cerebrais significativas, como infartos territoriais > 1 cm ou mais de dois infartos lacunares, não devem ser candidatos à terapia.

Monitorização e Segurança: O Desafio do ARIA

As Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) constituem o principal sinal de alerta. O risco é dose-dependente e fortemente associado ao genótipo da Apolipoproteína E (APOE ε4). Pacientes homozigotos para o alelo ε4 apresentam risco significativamente maior, o que exige cautela extrema na decisão compartilhada.

  • Genotipagem: Recomendada antes do início da terapia para estratificação de risco.
  • Ressonância Magnética (RM): Protocolo de vigilância rigoroso, com exames pré-tratamento (até 12 meses antes) e monitoramento frequente antes da 2ª, 3ª, 4ª e 7ª infusões.
  • Exclusão radiológica: Pacientes com > 4 micro-hemorragias cerebrais ou siderose superficial cortical (cSS) em qualquer região devem ser excluídos devido ao risco elevado de hemorragias graves.
Alerta de Segurança: Há um risco fatal associado ao uso de trombolíticos (ex: tPA, tenecteplase) em pacientes em uso de donanemab. Em quadros de déficit neurológico focal, a ARIA deve ser excluída via RM antes de qualquer intervenção trombolítica, pois o quadro pode mimetizar um AVC agudo.

Interações e Manejo Concomitante

O uso de antiagregantes plaquetários em monoterapia (ex: aspirina, clopidogrel) é permitido em doses terapêuticas padrão. Contudo, devido à escassez de dados de segurança, recomenda-se evitar o uso de donanemab em pacientes sob anticoagulação crônica (ex: varfarina, DOACs). Caso a anticoagulação seja clinicamente indispensável, a decisão deve ser individualizada, pesando o risco aumentado de hemorragia macrovascular.

Considerações Finais para a Prática

O donanemab oferece uma oportunidade de modificar o curso da declinação cognitiva, mas seu uso em vida real requer infraestrutura para diagnóstico por imagem, acesso a testes de biomarcadores e capacidade de resposta a eventos adversos neurológicos. A interrupção do tratamento pode ser considerada após 12 a 18 meses, caso o PET amiloide confirme a depuração das placas, o que pode aliviar a carga terapêutica para pacientes selecionados.

Referência: Donanemab: Appropriate use recommendations. G D Rabinovici, D. J. Selkoe. The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease, 2025. DOI: 10.1016/j.tjpad.2025.100150