Contexto e Evolução no Manejo

A nova diretriz da European Respiratory Society (ERS) para o manejo da bronquiectasia em adultos (2025) marca um avanço significativo em relação ao consenso de 2017. O documento transita de recomendações anteriormente condicionais para orientações fortes, sustentadas por um corpo de evidências mais robusto, incluindo dados de registros de pacientes e novos ensaios clínicos randomizados. O foco central permanece no controle do "vórtice vicioso" da doença: inflamação, infecção, deficiência de clearance mucociliar e dano estrutural pulmonar.

Pilares da Avaliação Inicial e Estratificação

A diretriz enfatiza a necessidade de investigação etiológica sistemática em todos os pacientes recém-diagnosticados. O objetivo é identificar condições tratáveis, como imunodeficiências, infecções por micobactérias não tuberculosas (MNT), aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) e fibrose cística. A avaliação de gravidade deve ser contínua, utilizando ferramentas como o Bronchiectasis Severity Index (BSI) para guiar a intensidade do monitoramento e a precocidade de intervenções terapêuticas.

Conduta Clínica: A estratificação de risco não deve se limitar ao diagnóstico. Pacientes com ≥2 exacerbações por ano, infecção crônica por Pseudomonas aeruginosa, sintomas diários graves ou comorbidades como DPOC e AR exigem acompanhamento mais frequente e limiar mais baixo para início de terapias preventivas.

Terapias de Longo Prazo: O que muda na prescrição

A abordagem terapêutica foi refinada com base no perfil do paciente:

  • Técnicas de Higiene Brônquica (THB): Recomendação forte para todos os pacientes, devendo ser personalizadas e ensinadas por fisioterapeutas especializados.
  • Macrolídeos: Recomendação forte para pacientes com alto risco de exacerbação, independentemente do status de infecção por P. aeruginosa. A azitromicina (250 mg diários ou 500 mg 3x/semana) é a preferencial.
  • Antibióticos Inalatórios: Recomendação forte para pacientes com infecção crônica por P. aeruginosa e alto risco de exacerbação. Para outros patógenos, a recomendação é condicional.
  • Corticosteroides Inalatórios: Recomendação contra o uso rotineiro, exceto em pacientes com asma ou DPOC coexistentes.
Alerta de Segurança: Antes de iniciar macrolídeos de longo prazo, é obrigatório excluir infecção por MNT, avaliar função hepática/renal e realizar monitoramento do intervalo QT. O uso de antibióticos inalatórios deve ser reavaliado após 3 meses; caso não haja benefício clínico claro, a descontinuação é recomendada para evitar resistência antimicrobiana.

Manejo da Deterioração Clínica

A diretriz introduz o conceito de abordagem "RAPID" (Reconhecer, Avaliar, Performar, Iniciar, Deal/Lidar) para pacientes que apresentam deterioração rápida. Esta estratégia reforça a necessidade de reavaliação da adesão terapêutica, exclusão de novas causas de exacerbação (incluindo infecções fúngicas ou MNT) e, em casos refratários, o encaminhamento precoce a centros especializados para avaliação de transplante pulmonar ou cirurgias de ressecção em doença localizada.

Limitações e Perspectivas

Embora a diretriz ofereça um roteiro claro, a evidência para algumas intervenções (como o uso de mucoativos) ainda é de baixa qualidade. O documento ressalta que o manejo deve ser individualizado, priorizando a qualidade de vida e a redução da carga de sintomas, sempre com um olhar atento para o uso racional de antibióticos (stewardship) para evitar o aumento da resistência bacteriana a longo prazo.

Referência: European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. Chalmers JD, et al. European Respiratory Journal, 2025. DOI: 10.1183/13993003.01126-2025