Contexto da Atualização e Metodologia

Desde a última diretriz da European Stroke Organisation (ESO) em 2014, o cenário terapêutico da hemorragia intracerebral (HIC) espontânea evoluiu significativamente. Esta atualização, realizada em colaboração com a European Association of Neurosurgical Societies (EANS), utilizou a metodologia GRADE para avaliar 37 questões clínicas (PICO), sintetizando evidências de 208 estudos. O objetivo é fornecer ao prescritor um guia baseado em evidências robustas para a tomada de decisão em um quadro de alta mortalidade e morbidade.

Pilares do Manejo: Onde há Evidência Forte

O documento reforça que o pilar fundamental do tratamento não é uma intervenção isolada, mas o modelo de cuidado. As recomendações principais incluem:

  • Unidades de AVC: O tratamento em unidades organizadas de AVC permanece como a intervenção com evidência mais forte para a melhoria de desfechos clínicos.
  • Controle Pressórico: A prevenção secundária focada no controle rigoroso da pressão arterial é fortemente recomendada.
  • Anti-inflamatórios: Existe uma recomendação forte contra o uso de drogas anti-inflamatórias fora de contextos de pesquisa clínica.
Conduta Clínica: A prioridade absoluta é a internação em unidades especializadas em AVC, que superam intervenções farmacológicas ou cirúrgicas isoladas em termos de impacto na mortalidade e funcionalidade a longo prazo.

Intervenções Cirúrgicas e Procedimentos

As recomendações para intervenções cirúrgicas, incluindo craniotomias para HIC supratentorial, técnicas minimamente invasivas e drenagem ventricular externa com trombólise intraventricular, foram classificadas com evidência fraca. Isso indica que, embora sejam opções viáveis, a decisão deve ser individualizada e baseada na anatomia da lesão e no estado clínico do paciente, sem que haja uma recomendação universal de rotina.

O que Não Fazer: Práticas Desaconselhadas

A diretriz traz recomendações contra o uso rotineiro de diversas terapias anteriormente debatidas, baseando-se em evidências de qualidade moderada a baixa que não sustentam o benefício clínico:

  • Uso de fator VII recombinante ativado (rFVIIa).
  • Transfusão de plaquetas para HIC associada a antiagregantes.
  • Anticonvulsivantes profiláticos.
  • Uso profilático de antibióticos, procinéticos ou medidas de controle de temperatura como medidas isoladas.
  • Limitações terapêuticas globais baseadas apenas no tempo de início dos sintomas (dentro de 24h).
Alerta de Segurança: O uso profilático de anticonvulsivantes e antibióticos na fase aguda da HIC não demonstrou benefício clínico e não deve ser prescrito de forma rotineira, evitando exposição desnecessária a efeitos adversos e interações medicamentosas.

Limites e Perspectivas

Apesar do rigor metodológico, a diretriz destaca uma lacuna importante: a maioria das recomendações para intervenções cirúrgicas e de suporte agudo ainda é considerada 'fraca' devido à escassez de ensaios clínicos definitivos. O documento sublinha a necessidade imperativa de integrar a pesquisa clínica à prática assistencial, incentivando a inclusão de pacientes em protocolos de estudo sempre que a evidência for insuficiente para orientar uma decisão definitiva.

Referência: European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. Thorsten Steiner, Jan Purrucker. European Stroke Journal, 2025. DOI: 10.1177/23969873251340815