Contexto e Racional Clínico

A esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH) representa um desafio terapêutico crescente, com opções farmacológicas limitadas e frequentemente focadas apenas nas comorbidades associadas, como o diabetes tipo 2 e a obesidade. O ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, DEAN, avaliou se a dapagliflozina, um inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) já consolidado no tratamento de diabetes, insuficiência cardíaca e doença renal crônica, poderia oferecer benefícios histológicos diretos nesta população.

O estudo incluiu 154 adultos com MASH confirmada por biópsia (score NAS ≥4), com ou sem diabetes, que receberam 10 mg de dapagliflozina ou placebo diariamente por 48 semanas. O desfecho primário foi a melhora da MASH sem piora da fibrose hepática.

Principais Achados e Desfechos Histológicos

Os resultados, publicados no BMJ, indicam um benefício estatisticamente significativo em prol da intervenção ativa. A melhora da MASH sem piora da fibrose ocorreu em 53% dos pacientes no grupo dapagliflozina, comparado a 30% no grupo placebo (P=0,006). Além disso, os desfechos secundários confirmatórios reforçaram o potencial terapêutico:

  • Resolução da MASH sem piora da fibrose: 23% (dapagliflozina) vs. 8% (placebo).
  • Melhora da fibrose sem piora da MASH: 45% (dapagliflozina) vs. 20% (placebo).
Destaque Clínico: Diferente de outros agentes, a melhora na fibrose hepática observada com a dapagliflozina pareceu ocorrer de forma independente da perda de peso total, sugerindo um mecanismo de ação que vai além da simples redução calórica ou metabólica sistêmica.

O que muda na conduta do prescritor?

Embora a dapagliflozina não seja ainda uma terapia aprovada especificamente para MASH nas diretrizes vigentes, o estudo DEAN fornece um embasamento robusto para considerar o fármaco em pacientes com MASH que também apresentem indicações cardiovasculares ou renais clássicas. A melhora histológica, incluindo a redução do ballooning hepatocitário e da inflamação lobular, sugere que o uso do inibidor de SGLT2 pode modificar a progressão da doença hepática.

É fundamental que o prescritor monitore o paciente com MASH não apenas pelos parâmetros metabólicos (HbA1c, peso, perfil lipídico), mas considere que o benefício hepático pode ser alcançado mesmo na ausência de diabetes tipo 2, dado que o estudo incluiu pacientes não diabéticos.

Segurança e Monitorização

O perfil de segurança observado foi consistente com o uso já conhecido da classe. Não houve aumento de eventos adversos graves, episódios de hipoglicemia severa ou descontinuação relevante por efeitos colaterais. A incidência de eventos adversos foi comparável entre os grupos, mantendo o perfil favorável de tolerabilidade.

Alerta de Segurança: Como em qualquer prescrição de inibidores de SGLT2, o médico deve estar atento ao monitoramento de sinais de infecções geniturinárias e, em contextos específicos, ao risco de cetoacidose, embora este evento não tenha tido incidência aumentada neste estudo.

Limitações e Perspectivas

O estudo apresenta limitações importantes a serem consideradas na prática clínica: a população foi exclusivamente chinesa, o que pode limitar a generalização para outros perfis étnicos, e houve um predomínio de pacientes do sexo masculino. Além disso, a duração de 48 semanas é insuficiente para avaliar desfechos de longo prazo, como a progressão para cirrose ou carcinoma hepatocelular. Estudos de maior escala e duração prolongada permanecem necessários para consolidar a dapagliflozina como padrão de cuidado no manejo da MASH.

Referência: Effect of dapagliflozin on metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial. Jiayang Lin, Yan Huang. BMJ, 2025. DOI: 10.1136/bmj-2024-083735