O que é a MetALD e por que ela muda a conduta?

A nomenclatura Metabolic Dysfunction and Alcohol-associated Liver Disease (MetALD) foi estabelecida para pacientes que apresentam esteatose hepática associada à disfunção metabólica (MASLD) e que, simultaneamente, consomem quantidades de álcool que superam os limites considerados seguros, mas que ainda não atingem os critérios de consumo severo da doença hepática alcoólica (ALD) clássica. O conceito reconhece que álcool e fatores de risco metabólicos agem de forma sinérgica, acelerando a esteato-hepatite, a fibrose e o risco de carcinoma hepatocelular.

Critérios diagnósticos e estratificação

A definição de MetALD é baseada na presença de pelo menos um fator de risco metabólico (obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão ou dislipidemia) e no consumo de álcool definido por faixas específicas:

  • Mulheres: 140 a 350 g de etanol por semana.
  • Homens: 210 a 420 g de etanol por semana.

Valores acima desses limites classificam o paciente na categoria de ALD, enquanto valores abaixo definem a MASLD. O clínico deve estar atento à imprecisão do relato de consumo pelo paciente. O uso de instrumentos como o Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) e a dosagem de biomarcadores diretos, como o fosfatidiletanol (PEth) no sangue total — que identifica consumo moderado a pesado nas últimas 2 a 4 semanas —, são cruciais para evitar classificações incorretas.

Conduta Clínica: A avaliação da fibrose deve ser realizada via métodos não invasivos, como o FIB-4 ou elastografia (transiente ou por ressonância), sendo a biópsia hepática reservada apenas para casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de etiologias concorrentes.

Abordagem terapêutica integrada

O manejo da MetALD exige uma estratégia multidisciplinar que combata simultaneamente o componente metabólico e o transtorno por uso de álcool (TUA). O tratamento não é apenas o somatório de intervenções, mas uma abordagem sinérgica:

  • Intervenção no estilo de vida: Meta de perda de peso (5% a 7% para melhora da esteatose; ≥10% para resolução da esteato-hepatite) e atividade física regular.
  • Farmacoterapia metabólica: Agonistas do receptor de GLP-1 (ex: semaglutida) e agonistas do receptor beta da tireoide (ex: resmetirom) têm demonstrado benefícios no manejo da MASLD e podem ser considerados, embora a evidência dedicada especificamente à coorte MetALD ainda esteja em desenvolvimento.
  • Tratamento do TUA: O acamprosato é uma opção segura em pacientes com doença hepática. A naltrexona, historicamente evitada por receio de hepatotoxicidade, tem sido reavaliada, embora deva ser usada com cautela em quadros de doença avançada. O baclofeno tem despontado como uma alternativa com eficácia notável em pacientes com cirrose.
Alerta de Segurança: O dissulfiram é contraindicado em pacientes com doença hepática alcoólica ou MetALD devido ao seu potencial hepatotóxico. A escolha do agente farmacológico deve ser individualizada, considerando a função hepática e o perfil de risco metabólico.

Desafios e perspectivas futuras

A MetALD é uma entidade dinâmica. O paciente pode migrar entre as categorias de MASLD, MetALD e ALD ao longo do tempo conforme o padrão de consumo de álcool e o controle metabólico variam. O grande desafio clínico atual é a escassez de estudos prospectivos que avaliem desfechos específicos para essa população. A pesquisa futura deve focar na validação de biomarcadores mais robustos e na criação de protocolos padronizados que permitam comparar a resposta terapêutica em diferentes cenários clínicos.

Referência: Metabolic dysfunction and alcohol-associated liver disease (MetALD). Bin Gao, Juan Pablo Arab. eGastroenterology, 2025. DOI: https://doi.org/10.1136/egastro-2025-100319